СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ «ПАЦИЕНТА» ИП Тюменцева Ирина Николаевна

Я, г.р.,

Зарегистрированный(ая) по адресу: г. , ул., дом , кв., паспорт серия:
в соответствии с требованиями статьи 9 ФЗ №152-ФЗ от 27.07.2006 г. «О персональных данных», подтверждаю свое согласие на обработку в ИП Тюменцева Ирина Николаевна ( РФ, 115114, г. Москва, Павелецкая набережная 8Б, пом. 24Н (далее – «Оператор») моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью в медицинско-профилактических целях, в целях установления диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну. В процессе оказания «Оператором» мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам «Оператора» в интересах моего обследования и лечения. Предоставляю «Оператору» право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. «Оператор» вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включая в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по договорам ОМС (ДМС). «Оператор» имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС (ДМС) на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховой медицинской организацией (территориальным фондом ОМС) с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну. Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов для ИП Тюменцева Ирина Николаевна и составляет двадцать пять лет. Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия. Органы прокуратуры в связи с осуществлением ими прокурорского надзора вправе получать доступ к персональным данным, а также к сведениям, составляющим врачебную тайну, без моего согласия или согласия моего законного представителя.

Настоящее согласие дано мною «____» ____________ 20___г. и действует бессрочно. Я оставляю за собой право отозвать согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес «Оператора» по почте заказным письмом с уведомлением либо вручен лично под расписку представителю «Оператора».

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, «Оператор» обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.


Пациент:
(ФИО): г.р.
Адрес регистрации: г. ,ул. , дом , кв.
телефон:
______________________________________________________________________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)